Travail avant terme

Un travail (contractions résultant des modifications du col utérin) qui débute avant 37 semaines est considéré comme prématuré. Les facteurs de risque comprennent la rupture prématurée des membranes, les anomalies utérines, l'infection, l'insuffisance cervicale, les antécédents de naissance prématurée, les grossesses multiples et les anomalies fœtales ou placentaires. Le diagnostic est clinique. Les causes sont identifiées et traitées si possible. Le traitement associe le repos au lit, des médicaments tocolytiques (si le travail persiste), des corticostéroïdes (si l'âge gestationnel est < 34 semaines) et éventuellement du sulfate de Mg (si l'âge gestationnel est < 32 semaines). Des antibiotiques antistreptococciques sont administrés en attendant les résultats des cultures bactériennes.

Le travail prématuré peut être déclenché par l'une des causes suivantes

  • Rupture prématurée des membranes
  • Chorioamnionite (infection intra-amniotique)
  • Autres infections ascendantes de l'utérus (souvent dues aux streptocoques du groupe B)
  • Grossesse multiple
  • Anomalies placentaires ou fœtales
  • Anomalies utérines
  • Pyélonéphrite
  • Certaines maladies sexuellement transmissibles

Une cause peut ne pas être évidente.

Des antécédents d'accouchement prématuré et une insuffisance cervicale augmentent le risque.

Le travail prématuré peut augmenter le risque d'hémorragie intraventriculaire chez les nouveau-nés ; une hémorragie intraventriculaire peut entraîner un trouble du développement neural (p. ex., une paralysie cérébrale).

Diagnostic

  • Bilan clinique

Le diagnostic de travail prématuré est basé sur les signes de travail et sur le terme de la grossesse.

Des cultures ano-vaginales pour les streptocoques du groupe B sont faites et une prophylaxie appropriée est débutée. On pratique un ECBU pour rechercher une cystite et une pyélonéphrite. Des cultures cervicales sont effectuées pour confirmer les maladies sexuellement transmissibles suggérées par l'examen clinique.

La plupart des femmes qui ont un diagnostic présomptif d'accouchement prématuré n'évoluent pas vers l'accouchement.

Traitement

  • Antibiotiques contre les streptocoques du groupe B, en attendant les résultats des cultures anovaginales
  • Tocolytiques
  • Corticostéroïdes si l'âge gestiationnel est < 34 semaines
  • Progestatif dans les futures grossesses

Le repos au lit et l'hydratation sont souvent utilisés en première intention.

Le traitement du travail prématuré peut également comprendre des antibiotiques, des tocolytiques et des corticostéroïdes.

Antibiotiques

Une antibiothérapie active contre les streptocoques du groupe B est administrée en attendant le résultat des cultures bactériennes du prélèvement ano-cervical. Les choix comprennent :

  • Chez la femme qui ne présente pas d'allergie à la pénicilline : pénicilline G 5 millions d'unités IV suivies de 2,5 millions d'unités q 4 h ou ampicilline 2 g IV suivie de 1 g q 4 h
  • Chez la femme allergique à la pénicilline mais qui a un faible risque d'anaphylaxie (p. ex., éruption maculo-papuleuse lors de prises antérieures) : céfazoline 2 g IV suivie de 1 g q 8 h
  • Chez la femme allergique à la pénicilline et qui a un risque accru d'anaphylaxie (p. ex., bronchospasme, œdème de Quincke ou hypotension lors d'une utilisation antérieure, en particulier si ces troubles se sont développés moins de 30 min après l'exposition): clindamycine 900 mg IV q 8 h ou érythromycine 500 mg IV q 6 h si les cultures ano-vaginales montrent une sensibilité; si les cultures mettent en évidence une résistance ou si les résultats sont indisponibles, vancomycine 1 g IV q 12 h

Tocolytiques

En cas de dilatation cervicale, des tocolytiques (médicaments qui bloquent les contractions utérines) peuvent habituellement retarder l'accouchement d'au moins 48 h, de sorte que les corticostéroïdes puissent être administrés pour réduire les risques pour le fœtus. Les tocolytiques comprennent

  • Le sulfate de magnésium
  • Un inhibiteur calcique
  • Les inhibiteurs des prostaglandines

Aucun tocolytique n'est clairement le choix de première intention ; le choix doit être individualisé pour minimiser les effets indésirables.

Le sulfate de Mg est le médicament de choix du fait de sa très bonne tolérance.

Le sulfate de Mg IV doit être envisagé dans les grossesses < 32 semaines. L'exposition in utero au médicament semble réduire le risque de dysfonctionnement neurologique grave (p. ex., lié à une hémorragie intraventriculaire), y compris de paralysie cérébrale, chez le nouveau-né.

Les inhibiteurs de la prostaglandine peuvent provoquer des oligohydramnios transitoires. Ils sont contre-indiqués après 32 semaines de gestation parce qu'ils peuvent provoquer un rétrécissement prématuré ou la fermeture du canal artériel.

Corticostéroïdes

Si le fœtus est âgé de < 34 semaines, les femmes reçoivent des corticostéroïdes, à moins que l'accouchement soit imminent. Une autre série corticostéroïde peut être envisagée si tous les éléments suivants sont présents :

  • La grossesse est < 34 semaines.
  • Les femmes risquent d'accoucher dans les 7 jours.
  • Le dernier protocole avait été administré ≥ 14 jours auparavant.

Les corticostéroïdes doivent également être envisagés à un âge gestationnel compris entre 34 semaines et 0 jours et 36 semaines à 6 jours si les femmes risquent d'accoucher dans les 7 jours et si aucun corticostéroïde n'a été administré auparavant.

L'un des corticostéroïdes suivants peut être utilisé :

  • Bétaméthasone 12 mg IM q 24 h pour 2 doses
  • Dexaméthasone 6 mg IM q 12 h pour 4 doses

Ces corticostéroïdes accélèrent la maturation des poumons fœtaux et diminuent le risque de syndrome de détresse respiratoire néonatale, d'hémorragie intracrânienne de mortalité périnatale.

Progestatifs

Un progestatif est conseillé lors des futures grossesses en cas d'antécédents d'accouchement prématuré, pour éviter une récidive. Ce traitement est initié au cours du 2e trimestre et poursuivi quasiment jusqu'à l'accouchement.

Références pour le traitement

1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor.Obstet Gynecol 128 (4):e155-64. doi: 10.1097/AOG.0000000000001711.

2. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 713 Résumé: corticothérapie anténatale pour la maturation fœtale. Obstet Gynecol 130 (2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231.

Points clés

Effectuer des cultures anovaginales pour streptocoques du groupe B et des cultures pour vérifier les infections cliniquement suspectes qui auraient pu déclencher un travail prématuré (p. ex., pyélonéphrite, maladies sexuellement transmissibles).

Traiter par des antibiotiques efficaces contre les streptocoques du groupe B en attendant les résultats de la culture.

Si le col de l'utérus se dilate, envisager une tocolyse par du sulfate de Mg, un inhibiteur calcique, ou, si le fœtus a ≤ 32 semaines, un inhibiteur des prostaglandines.

Administrer un corticostéroïde si le fœtus est âgé de < 34 semaines (dans certains cas < 37 semaines).

Envisager du sulfate de Mg si le fœtus est âgé de < 32 semaines.

Au cours des grossesses futures, envisager l'administration d'un progestatif pour prévenir la récidive.

Source : MSD manuel