Rupture prématurée des membranes (RPM)

Une rupture des membranes avant la mise en travail est considérée comme prématurée. Le diagnostic est clinique. L'accouchement est recommandé lorsque l'âge gestationnel est ≥ 34 semaines et il est généralement indiqué en cas d'infection ou de souffrance fœtale, quel que soit l'âge gestationnel.

La rupture prématurée des membranes peut survenir à terme (≥ 37 semaines) ou plus précocement (appelée alors rupture prématurée des membranes avant terme si < 37 semaines).

La rupture prématurée des membranes avant terme prédispose à un accouchement prématuré.

Une rupture prématurée des membranes quel que soit le moment augmente le risque du fait des éléments suivants:

  • Infection chez la femme (chorioamnionite [infection intra-amniotique]), le nouveau-né (état septique), ou les deux

  • Anomalie de présentation fœtale

  • Décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire)

Les streptocoques du groupe B et Escherichia coli sont des causes fréquentes d'infection. D'autres microrganismes issus du vagin peuvent également être à l'origine d'une infection.

La rupture prématurée des membranes peut augmenter le risque d'hémorragie intraventriculaire chez les nouveau-nés; l'hémorragie intraventriculaire peut entraîner des troubles du développement neurologique (p. ex., une paralysie cérébrale).

Une rupture prématurée des membranes prolongée avant la viabilité (à < 24 semaines) augmente le risque de déformation des membres (p. ex., positionnement anormal des articulations) et d'hypoplasie pulmonaire en raison de la perte de liquide amniotique (appelé séquence ou syndrome de Potter).

L'intervalle séparant la rupture prématurée des membranes de la mise en travail spontané (période de latence) et de l'accouchement varie de manière inversement proportionnelle au terme de la grossesse. À terme, > 90% des femmes qui présentent une rupture prématurée des membranes entrent en travail dans les 24 h; entre 32 et 34 semaines, la latence moyenne est d'environ 4 jours.

Symptomatologie

À moins que des complications ne soient déjà présentes, le seul symptôme de la rupture prématurée des membranes est une perte ou un jet brutal de liquide dans le vagin.

La fièvre, un écoulement vaginal abondant ou malodorant, une douleur abdominale et une tachycardie fœtale, en particulier si elle est disproportionnée par rapport à la température maternelle, évoquent fortement une chorio-amnionite.

Diagnostic

  • Stagnation vaginale du liquide amniotique ou vernix ou méconium visibles

  • Evaluation du liquide vaginal montrant une critallisation ou une alcalinité (couleur bleue) sur le papier imprégné de nitrazine

  • Parfois, amniocentèse guidée par échographie avec un colorant pour la confirmation

L'examen au spéculum stérile est effectué pour vérifier la rupture prématurée des membranes, estimer la dilatation cervicale, prélever du liquide amniotique pour la culture et les tests de maturité du poumon fœtal et pour effectuer un prélèvement cervical pour culture. Le toucher vaginal, en particulier s'il est répété augmente le risque d'infection et est donc à éviter sauf si l'accouchement est attendu.

La position fœtale doit être évaluée. Si une chorioamniotique infraclinique est suspectée, une amniocentèse (pour le prélèvement de liquide amniotique par une technique stérile) peut confirmer cette infection.

Le diagnostic de rupture prématurée des membranes est supposé si l'un des éléments suivants est présent:

  • Le liquide amniotique semble provenir du col.

  • Du vernix ou du méconium est visible.

Recherche signes cliniques en faveur d’une infection intra utérine (cf paragraphe 1)

  • PV et ECBU (pour le PV : seule la culture doit être prise en compte, pas l’examen direct)
  • Hémocultures si hyperthermie ≥ 38°5 °C et/ou frissons
  • NFS et CRP
  • Vérifier les sérologies recommandées : Toxoplasmose, Syphilis, Hépatite B, Rubéole, VIH
  • Vérifier carte de groupe sanguin avec 2 déterminations
  • Monitoring fœtal si terme ≥ 24 SA
  • Echographie obstétricale pour présentation, biométries, index de LA, Doppler
  • Echographie cervicale uniquement sur point d’appel clinique

D'autres examens pouvant orienter le diagnostic sont le test de cristallisation du liquide vaginal (qui cristallise en feuilles de fougère lorsqu'on le sèche sur une lame de verre) ou le test à la nitrazine, le papier nitrazine vire au bleu indiquant l'alcalinité du milieu vaginal et par conséquent la présence de liquide amniotique; le liquide vaginal normal est acide. Les résultats des tests à la nitrazine peuvent être faux positif si du sang, du sperme, des antiseptiques alcalins ou de l'urine contaminent les prélèvements ou si la femme a une vaginose bactérienne. Un oligohydramnios, détecté par échographie, évoque le diagnostic.

Si le diagnostic est incertain, l'indigo carmin peut être instillé par amniocentèse guidée par échographie. L'apparition du colorant bleu sur un tampon ou un peripad vaginal confirme le diagnostic.

Si le fœtus est viable, les femmes sont généralement hospitalisées pour une évaluation fœtale en série.

Bilan initial : à faire en cas de RPM avant 37 S.A

Traitement

Prise en charge en cas de RPM < 24 SA

− Information détaillée à la patiente

• Risque d’accouchement avant le terme de viabilité

• Risque d’hypoplasie pulmonaire (surtout si RPM < 20 SA et anamnios)

• Risque d’arthrogrypose − Discuter poursuite ou non de la grossesse en fonction du contexte.

− Eventuellement demande d’avis auprès du CPDPN, surtout si terme < 20 SA et/ou anamnios.

− En cas d’expectative :

• Hospitalisation initiale durant 24 à 48 heures

• Puis surveillance à domicile

• Examen clinique et bilan 1/semaine (PV, BU, NFS, CRP, écho pour ILA)

• Antibiothérapie à discuter selon les résultats bactériologiques

− Hospitalisation à partir de 24 SA en maternité de type 3, à discuter à partir de 23 SA en fonction de la demande maternelle

Prise en charge en cas de RPM ≥ 24 SA et < 34 SA

− Hospitalisation initiale minimum 48 heures, en maternité de type adapté au terme (ne pas imposer le repos strict au lit).

− Antibiothérapie systématique

  • Amoxicilline : 1g x 3 / 24h per os
  • En cas d’allergie avérée aux pénicillines : Erythromycine 500 mg x 4 /24h per os (les C3G peuvent être discutées)
  • Ne sont pas recommandés : amoxicilline + ac Clavulanique, aminosides, glycopeptides, C1G et C2G, clindamycine, métronidazole.
  • A adapter ensuite aux résultats bactériologiques : § Si bilan négatif : arrêt de l’antibiothérapie § Si bilan positif : adapter l’antibiothérapie, durée 7 jours en tout. La répétition systématique de cette antibiothérapie n’est pas recommandée en cas d’élévation CRP ou portage asymptomatique au cours de la surveillance.
  • Dans les situations douteuses sur les antécédents allergiques, ne pas oublier de prescrire un bilan allergologique à réaliser dans les mois qui suivent la naissance (contre indiqué durant la grossesse)

− Corticothérapie : pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale.

  • Bétaméthasone (®) : 2 injections de 12 mg par voie IM à 24 heures d’intervalle. Ne pas avancer la seconde injection avant 24h.

− Tocolyse (cf tocolse) :

• Pas d’indication systématique

• Tocolyse uniquement si CU pour la durée de la corticothérapie

• Pas de tocolyse si signes d’infection intra-utérine

− Surveillance :

• Clinique : T° : 3/j ; pas de TV sauf sur point d’appel

• Monitoring fœtal : 1/j ou plus sur point d’appel durant l’hospitalisation, puis 2/semaine en surveillance à domicile.

• Echographique : hebdomadaire pour mesure de l’ILA ou plus sur point d’appel.

• Biologique : NFS, CRP : 1/semaine ; PV : 1/semaine ; ECBU : 1/15 jours

− Déclenchement :

• Il est recommandé de ne pas déclencher une RPM non compliquée avant 34 SA.

• Indication de déclenchement : infection intra-utérine.

• Autres situations (croissance foetale, autres anomalies) : discussion collégiale obstétrico-pédiatrique du déclenchement à pondérer en fonction du terme

− Sulfate de Magnésium :

• Est recommandé en cas d’accouchement imminent, spontané ou programmé, avant 32 SA (voir protocole spécifique)

− Surveillance en externe en cas de RPM ≥ 24SA et < 34 SA : conditions d’acceptation

• Uniquement après une hospitalisation initiale 48 heures en maternité de type adapté

• Uniquement si examen clinique normal : apyrexie, absence de CU

• Uniquement si absence de signes d’infection intra-utérine

• Uniquement si monitorings normaux et échographie normale (ILA en quantité normale)

• A discuter selon contexte de vie (ex : isolement familial, temps de trajet élevé …)

• Avec surveillance hebdomadaire à la maternité

• Après discussion obstétrico-pédiatrique

− Re-transfert vers la maternité d’origine : conditions d’acceptation

• Envisageable uniquement vers une maternité de type 2 (dans cette indication, les termes de retransferts sont décalés d’une semaine) soit : à partir de 31 SA pour les maternités de type 2B et à partir de 33 SA pour les maternités de type 2A

• Après discussion obstétrico-pédiatrique

• Uniquement si absence de signe d’infection intra-utérine

• Discuter la prolongation de l'hospitalisation en maternité de type 3 si anamnios prolongé.

Prise en charge en cas de RPM ≥ 34 SA et < 37 SA

− Hospitalisation initiale, minimum 48 heures

− Pas de tocolyse

− Antibiothérapie et surveillance :

  • Amoxicilline (®) : 1g x 3 / 24h per os
  • En cas d’allergie avérée aux pénicillines : Erythromycine 500 mg x 4 /24h per os (les C3G peuvent être discutées)
  • Ne sont pas recommandés : Amoxicilline + Ac Clavulanique, aminosides, glycopeptides, C1G et C2G, clindamycine, métronidazole.
  • A adapter ensuite aux résultats bactériologiques :
    • Si bilan négatif : arrêt de l’antibiothérapie
    • Si bilan positif : adapter l’antibiothérapie, durée 7 jours en tout

− Voie d’administration et choix de la molécule à adapter au cas par cas : si probable mise en travail rapide, proposition de se référer au paragraphe 4 du protocole « Prévention des infections néonatales bactériennes précoces »

− Corticothérapie envisageable, à discuter au cas par cas (discussion obstétrico-pédiatrique)

− Quel que soit le terme de la RPM, expectative recommandée jusqu’à 37 SA en cas de RPM non compliquée (voir paragraphe 1).

  • Un PV positif à Streptocoque B isolé n’est pas une indication de déclenchement avant 37 SA, sous couvert d’une antibiothérapie adaptée.
  • Si PV positif autre germe (E. Coli K1, Haemophilus Influenzae, Klebsiella Pneumoniae) : discussion collégiale pour déclenchement

Prise en charge en cas de RPM ≥ 37 SA

 

Références pour le traitement

Points clés

  • Supposer que les membranes sont rompues si du liquide amniotique apparaît dans le vagin ou si du vernix ou du méconium est visible.

  • Les indicateurs moins spécifiques de rupture prématurée des membranes sont une cristallisation des sécrétions vaginales, des sécrétions vaginales alcalines (détectées par le papier Nitrazine) et un oligohydramnios.

  • Envisager d'induire l'accouchement en cas de danger pour le fœtus, d'infection ou de preuve de la maturité du poumon fœtal ou si l'âge gestationnel est > 34 semaines.

  • Si l'accouchement n'est pas indiqué, traiter par l'alitement et les antibiotiques.

  • Si les grossesses sont < 34 semaines (dans certains cas, < 37 semaines), administrer des corticostéroïdes pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale.

  • Si les grossesses sont de < 32 semaines, envisager le sulfate de magnésium pour réduire le risque de dysfonctionnement neurologique sévère.

Source : Manuel MSD, Réseau Périnatal des 2 Savoie.