Prise en charge de l'angine de la poitrine (angor)

Généralités sur le traitement médical

Traitement de la crise

Il repose sur l’arrêt de l’effort et sur la prise de dérivés nitrés par voie sublinguale (une dragée à croquer et à laisser sous la langue ou un spray). Ils agissent en quelques secondes et peuvent être pris avant un effort important à titre préventif. Leurs seuls effets secondaires sont une céphalée et un risque d’hypotension si le sujet est debout au moment de la prise.

Correction des facteurs de risque

  • Arrêt définitif de l’intoxication tabagique.
  • Régime hypolipémiant et hypocalorique, activité physique.
  • Traitement de l’hypertension artérielle (valeur seuil < 140/90 mmHg).
  • Équilibration du diabète.
  • Statine et inhibiteur de l’enzyme de conversion : ○ statine : objectif LDL < 0,8 g/L (attention, nouvelle recommandation européenne de 2007, au lieu de LDL < 1 g/L antérieurement) ; ○ Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion.

Médicaments anti-ischémiques en traitement de fond

Sauf cas particulier (facteurs de mauvais pronostic), les médicaments anti-ischémiques sont proposés en première intention. Les médicaments β-bloqueurs sont habituellement proposés sauf contre-indication en première intention. Les anticalciques et l’ivabradine sont indiqués en cas d’intolérance des β-bloqueurs ou en association. Les autres classes thérapeutiques sont prescrites comme adjuvants en cas d’efficacité insuffisante des βbloqueurs.

β-bloqueurs

  • Ils agissent en diminuant la consommation d’oxygène du myocarde par diminution de la fréquence cardiaque, de l’inotropisme et de la post-charge (pression artérielle).
  • Ils sont contre-indiqués en particulier dans l’asthme, laBronchoPneumopathie Chronique Obstructive
  • La posologie optimale ramène à 60 bpm la fréquence cardiaque de repos et 130 bpm la fréquence à l’effort.
  • Ex. : aténolol 100 mg, 1 cp/jour.

Anticalciques

  • Ils agissent en diminuant la post-charge (pression artérielle) et l’inotropisme.
  • Leur action vasodilatatrice justifie leur prescription en première intention si une composante vasospastique est suspectée.
  • Les anticalciques non bradycardisants (dihydropyridines) peuvent être associés aux β-bloqueurs.
  • Ex. : diltiazem 120 mg, 1 cp matin et soir.

Ivabradine

  • Inhibiteur des canaux If, c’est un produit purement bradycardisant par effet direct sur le nœud sinusal.
  • Il peut être associé aux β-bloqueurs.
  • Posologie 5 à 7,5 mg : 1 cp matin et soir.

Dérivés nitrés à libération prolongée

  • Ils restaurent la fonction endothéliale et favorisent la sécrétion de monoxyde d’azote, substance vasodilatatrice.
  • Ils sont prescrits essentiellement sous forme de timbre transdermique posé 18 heures/jour dans les formes cliniques invalidantes.

Molsidomine

  • Son mode d’action est celui des dérivés nitrés. L’intérêt principal est l’absence d’échappement permettant le maintien d’une efficacité au long cours.
  • Posologie 4 mg : 1 cp matin, midi et soir.

Nicorandil

  • Activateur des canaux potassiques Adénosine-5'-TriPhosphate
  • Vasodilatateur qui aurait de plus un effet protecteur du myocarde vis-à-vis de l’ischémie (pré-conditionnement).
  • Posologie 20 mg : 1 cp matin, midi et soir.

Trimétazidine

  • Médicament à visée métabolique, il a un effet protecteur myocardique.
  • Posologie forme Libération Prolongée

Médicaments anti-agrégants plaquettaires

Attention Posologies au programme ECN.

Aspirine

  • Inhibiteur de l’activation plaquettaire passant par la voie du thromboxane A2.
  • L’indication est systématique chez tout coronarien en l’absence de contre-indication (allergie, gastralgie).
  • Posologie : de 75 mg (à 160 mg) par jour.

Clopidogrel

  • Inhibiteur de l’activation plaquettaire passant par la voie de l’Adénosine DiPhosphate
  • Il est indiqué en association à l’aspirine en cas d’atteinte plurivasculaire (artériopathie carotide ou périphérique) ou après implantation d’une endoprothèse.
  • En monothérapie en cas d’intolérance à l’aspirine.
  • Posologie : 75 mg soit 1 cp/jour.

Revascularisation myocardique

La revascularisation par intervention coronarienne percutanée (p. ex., angioplastie, stent) ou pontage aortocoronarien, doit être envisagée si l'angor persiste malgré le traitement médicamenteux, diminue la qualité de la vie, ou si les lésions anatomiques (observées à la coronarographie) sont à haut risque de mort. Le choix entre intervention coronarienne percutanée et pontage aortocoronarien repose sur l'étendue et la topographie des lésions anatomiques, l'expérience du chirurgien et du centre médical et, dans une certaine mesure, des préférences du patient.

L'intervention coronarienne percutanée est généralement préférée en cas de lésions accessibles de 1 ou 2 vaisseaux et est de plus en plus utilisée pour 3 vaisseaux. Les lésions qui sont longues ou proches des points de bifurcation ne sont souvent pas accessibles à l'intervention coronarienne percutanée. Cependant, avec les progrès de la technologie des stents, l'intervention coronarienne percutanée est réalisée dans des cas de plus en plus difficiles.

Le pontage aortocoronarien est très efficace chez certains patients qui ont un angor. Le pontage aorto-coronarien est préféré à l'intervention coronarienne percutanée chez les patients présentant un diabète ou une maladie multivasculaire et chez les candidats à une greffe. Le candidat idéal est celui présentant un angor sévère, une maladie localisée ou un diabète. Les symptômes sont complètement ou quasi complètement soulagés dans environ 85% des cas. Les tests d'effort montrent une corrélation entre la perméabilité du greffon et l'amélioration de la tolérance à l'effort, mais cette dernière reste parfois nettement améliorée malgré l'occlusion du greffon.

Le pontage aortocoronarien augmente la survie des patients qui ont une obstruction du tronc commun gauche, ou une atteinte tritronculaire et une mauvaise fonction ventricule gauche, et de certains patients qui ont une atteinte bitronculaire. Cependant, en cas d'angor léger ou modéré (classe 1 ou 2), d'atteinte tritronculaire et de bonne fonction ventriculaire, le pontage aortocoronarien n'améliore que légèrement la survie. L'intervention coronarienne percutanée est de plus en plus utilisée en cas de sténose de l'interventriculaire gauche non protégée (c'est-à-dire, sans pontage de l'interventriculaire gauche ou de la circonflexe), avec des résultats à un an qui sont semblables à ceux du pontage aorto-coronarien. En cas d'atteinte d'un seul vaisseau, les résultats du traitement médicamenteux, de l'intervention coronarienne percutanée et du pontage aortocoronarien sont semblables ; les exceptions sont les atteintes du tronc commun gauche et les atteintes proximales de l'interventriculaire gauche, pour lesquelles une revascularisation semble avantageuse.

 

Source : Manuel MSd, Université Médicale Virtuelle Francophone