Pathologies des paupières

Anatomie

Les paupières, supérieure et inférieure, ont pour rôle essentiel de protéger le globe oculaire. Elles sont composées :

• d’un plan antérieur cutanéomusculaire

• et d’un plan postérieur tarsoconjonctival : le tarse , élément fibreux contenant les glandes de Meibomius dont les sécrétions lipidiques participent au film lacrymal, assure la rigidité des paupières, surtout au niveau de la paupière supérieure ; la conjonctive y est intimement liée (conjonctive palpébrale), elle se réfléchit au niveaux des culs-de-sac conjonctivaux pour tapisser ensuite le globe oculaire (conjonctive bulbaire).

Les paupières circonscrivent, entre leurs bords libres, la fente palpébrale limitée en dedans et en dehors par les canthus interne et externe.

Le bord libre est une zone de transition entre la peau et la conjonctive : sur sa partie antérieure sont implantés les cils orientés vers l’avant, sur sa partie postérieure se situent les orifices des glandes de Meibomius.

La glande lacrymale principale, d’innervation parasympathique et située dans l’angle supéro-externe de l’orbite, sécrète les larmes. Le clignement palpébral supérieur assure l’étalement du film lacrymal sur toute la cornée et évite son assèchement.

Les larmes s’éliminent ensuite soit par évaporation soit par drainage vers le nez par les voies lacrymales excrétrices : les deux points lacrymaux, inférieur et supérieur, sont visibles sur les bords libres au voisinage du canthus interne.

Une insuffisance de sécrétion peut entraîner un syndrome sec oculaire ; à l’inverse, lorsque les capacités d’excrétion sont insuffisantes ou débordées apparaît un larmoiement.

La fermeture palpébrale est assurée par le muscle orbiculaire des paupières innervé par le VII (nerf facial).

L’ouverture des paupières est liée au muscle releveur de la paupière supérieure, innervé par le III (moteur oculaire commun).

Paupières et conjonctive

                Glande et voies lacrymales

Pathologies

Orgelet

Un orgelet est une augmentation de volume aiguë localisée à la paupière qui peut être interne ou externe et est en général une infection ou un abcès à pyogènes (typiquement staphylococcique). Un orgelet externe résulte de l'infection et de l'obstruction d'un follicule ciliaire et des glandes adjacentes de Zeis ou de Moll. L'obstruction du follicule peut être associée à la blépharite. Un orgelet interne, beaucoup plus rare, résulte de l'infection d'une glande de Meibomius. Parfois, une cellulite accompagne l'orgelet.

orgelet

Chalazion

Un chalazion est une occlusion non infectieuse de la glande de Meibomius, source d'extravasation de lipides irritants éliminés dans les tissus mous de la paupière avec secondairement la formation d'un granulome inflammatoire. Les pathologies qui entraînent la formation de sécrétions anormalement épaisses de la glande de Meibomius (p. ex., dysfonction de la glande de Meibomius, acné rosacée) augmentent le risque d'obstruction des glandes de Meibomius.

Chalazion

Malformations palpébrales

  1. Entropion

L'entropion ou bascule de la paupière vers la conjonctive, qui peut se compliquer de trichiasis (frottement des cils sur la cornée). Il peut être lié à un relâchement des tissus cutanés (entropion sénile), ou une rétraction des tissus conjonctivaux (entropion cicatriciel), lié par exemple à un syndrome de StevensJohnson. L‘entropion peut entraîner un oeil rouge et douloureux chronique.

  1. Ectropion

L'ectropion ou bascule de la paupière vers l’extérieur. Il peut être lié à un relâchement des tissus cutanés (ectropion sénile), une rétraction des tissus cutanés suite à une plaie de paupière par exemple (ectropion cicatriciel), ou un relâchement musculaire (ectropion paralytique, associé à une paralysie faciale). Il peut entraîner une exposition cornéenne, et un larmoiement par bascule du point lacrymal inférieur qui ne recueillle alors plus les larmes, et par conséquent un oeil rouge et douloureux chonique.

  1. Ptosis

Défini par une position trop basse du bord libre de la paupière supérieure. Il peut être : • neurogène (paralysie du III), ou syndrome de Claude-Bernard Horner (association ptosis-myosisenophtalmie, faisant évoquer une lésion du sympathique cervical). • myogène (myasténie, ptosis congénital), • sénile (par relâchement de l’aponévrose du releveur), • traumatique (par rupture de l’aponévrose du releveur).

  1. Lagophtalmie

L'agophtalmie, ou inocclusion palpébrale. Elle entraîne une kératite d’exposition. Les causes les plus fréquentes sont l’anesthésie générale ou le coma prolongés, et la paralysie faciale.

 

Symptomatologie

Chalazions et orgelets entraînent tous deux rougeur, œdème et douleur des paupières.

Chalazion

Initialement la paupière est diffusément gonflée. Parfois la paupière peut être massivement gonflée, fermant l'œil complètement. Après 1 à 2 jours d'évolution, un chalazion se localise dans l'épaisseur de la paupière. Puis un petit nodule non douloureux ou une boule se développe. Le chalazion pointe généralement vers la surface interne de la paupière ou rarement vers la surface externe et se résorbe spontanément en 2 à 8 semaines ; il persiste rarement plus longtemps. En fonction de sa taille et de son emplacement, un chalazion peut indenter la cornée, et provoquer une vision légèrement floue.

Orgelet

Après 1 à 2 jours d'évolution, un orgelet externe se localise au rebord palpébral. Les symptômes associent un larmoiement, une photophobie et une sensation de corps étranger. Typiquement se développe un petit point jaunâtre à la base du cil témoignant d'une suppuration, entouré par une hyperhémie, une induration et un œdème diffus. En 2 à 4 jours, la lésion se rompt en évacuant du matériel (souvent du pus), soulageant ainsi la douleur et permettant la résolution de la pathologie.

Les symptômes d'un orgelet sont semblables à ceux d'un chalazion, avec une douleur, une rougeur et un œdème localisé de la surface postérieure de la conjonctive tarsale. L'inflammation peut être sévère, parfois avec fièvre ou frissons. L'examen de la conjonctive tarsale révèle une petite surélévation ou une zone jaunâtre au niveau de la glande atteinte. Ultérieurement, un abcès se forme. Une rupture spontanée est rare ; cependant, lorsqu'elle survient, elle se produit habituellement sur le côté conjonctival de la paupière mais parfois par le côté cutané. La récidive est fréquente.

Diagnostic

  • Bilan clinique

Le diagnostic des chalazions et des deux types d'orgelet est clinique ; cependant, au cours des 2 premiers jours, ils peuvent être cliniquement semblables. Parce que les orgelets internes sont si rares, ils ne sont habituellement suspectés que si l'inflammation est sévère ou si de la fièvre ou des frissons sont présents. Si le chalazion ou l'orgelet siège près de l'angle interne de la paupière inférieure, il doit être distingué d'une dacryocystite et d'une canaliculite, dont le diagnostic peut être habituellement éliminé en notant la topographie de l'induration maximale et en évaluant la sensibilité douloureuse (p. ex., la paupière pour un chalazion, sous l'angle interne près du côté nasal pour une dacryocystite et au-dessus du punctum pour une canaliculite). Les chalazions chroniques qui ne répondent pas au traitement nécessitent une biopsie pour éliminer une tumeur de la paupière.

Traitement

  • Application de compresses chaudes
  • Parfois drainage ou traitement médicamenteux, comme l'injection de corticostéroïdes (pour chalazia) ou d'antibiotiques po (pour l'orgelet)

Les compresses chaudes utilisées pendant 5 à 10 min, 2 à 3 fois/jour, peuvent être utilisées pour accélérer la guérison.

Chalazion

L'incision et le curetage chirurgical du chalazion avec éventuellement administration de corticostéroïdes (0,05 à 0,2 mL de triamcinolone à 25 mg/mL) peuvent être indiqués si les chalazions sont étendus, inesthétiques et persistent pendant plusieurs semaines malgré le traitement conservateur.

Orgelet

Un orgelet externe ne réagissant pas à l'application de compresses chaudes peut être incisé avec une lame pointue. Les antibiotiques (p. ex., dicloxacilline ou érythromycine 250 mg po qid) sont indiqués quand une cellulite préseptale accompagne l'orgelet.

Le traitement de l'orgelet interne consiste en la prise d'antibiotiques oraux, l'incision chirurgicale et le drainage si nécessaire. Les antibiotiques locaux sont habituellement inefficaces.

Points clés

Les chalazions et les orgelets entraînent initialement une hyperhémie et un œdème de la paupière, une tuméfaction et une douleur et peuvent ne pas être différenciés d'un point de vue clinique pendant quelques jours.

Un orgelet reste douloureux et localisé au bord d'une paupière.

Les compresses chaudes peuvent accélérer la résolution de l'une ou de l'autre lésion.

D'autres traitements susceptibles d'être nécessaires comprennent les corticostéroïdes intralésionnels (pour les chalazions) et l'incision et/ou des antibiotiques (pour les orgelets).

ource : MSD