Angine de poitrine (Angor) stable
L’angine de poitrine désigne une sensation de serrement, d’oppression ou une douleur au milieu de la poitrine. De tels troubles sont en général dus à un rétrécissement des artères coronaires. Par des mesures adéquates, on s’efforce entre autres d’éviter des complications telles que l’infarctus du myocarde, les troubles du rythme cardiaque ou l’insuffisance cardiaque.

L'angor est un syndrome clinique de douleur ou de pression précordiale due à une ischémie myocardique transitoire sans infarctus. Elle est habituellement déclenchée par l'effort ou le stress psychologique et soulagée par le repos ou l'administration sublinguale de nitroglycérine. Le diagnostic repose sur les symptômes, l'ECG et l'imagerie cardiaque. Le traitement peut comprendre un antiplaquettaire, les dérivés nitrés, les bêta-bloquants, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de l'ECA, les statines et l'angioplastie ou le pontage coronaire.

Étiologie

L'angine de poitrine se produit lorsque

  • La charge de travail cardiaque et les besoins myocardiques en oxygène qui en résultent dépassent la capacité des artères coronaires à fournir une quantité suffisante de sang oxygéné.

Un tel déséquilibre entre les apports et les besoins peut se produire lorsque les artères sont sténosées. Ce rétrécissement est habituellement lié à l'athérosclérose mais peut résulter d'un spasme de l'artère coronaire ou, rarement, d'une embolie de l'artère coronaire. Une thrombose aiguë peut provoquer un angor si l'obstruction est partielle ou transitoire, mais elle conduit habituellement à un infarctus du myocarde.

Les besoins myocardiques en oxygène étant principalement déterminés par la fréquence cardiaque, la tension systolique de la paroi et la contractilité, c'est à l'effort que le rétrécissement d'une artère coronaire induit généralement un angor. Il disparaît au repos.

Outre l'effort, la charge de travail cardiaque peut être augmentée par des troubles tels que l'HTA, le rétrécissement aortique, l'insuffisance aortique ou la cardiomyopathie hypertrophique. Dans de telles situations, l'angor peut survenir même en l'absence d'athérosclérose. Ces troubles peuvent diminuer la perfusion myocardique relative car la masse myocardique est augmentée (entraînant une diminution du flux diastolique).

Une diminution de l'apport en oxygène observée en cas d'anémie ou d'hypoxie, peut entraîner ou aggraver un angor.

Physiopathologie

L'angor peut être

  • Stable
  • Instable

Dans l'angor stable, la relation entre le travail, les besoins et l'ischémie est relativement prévisible.

Un angor instable est cliniquement un angor qui s'aggrave (p. ex., angor au repos ou augmentation de la fréquence et/ou de l'intensité des épisodes).

Le rétrécissement artériel athéroscléreux n'est pas entièrement fixe ; il varie avec les fluctuations normales du tonus artériel qui se produisent chez tous les individus. Ainsi, l'angor survient en préférence le matin, lorsque le tonus artériel est relativement élevé. Une fonction endothéliale anormale peut contribuer à des variations du tonus artériel ; p. ex., dans l'endothélium lésé par l'athérome, un stress catécholaminergique peut provoquer une vasoconstriction plutôt qu'une vasodilatation (qui est la réponse normale).

Lorsque le myocarde est ischémique, le pH du sang du sinus coronaire chute, le K intracellulaire s'échappe, les lactates s'accumulent, le tracé ECG se modifie et la performance ventriculaire (systolique et diastolique) se dégrade. La pression diastolique ventriculaire gauche augmente généralement pendant l'angor, parfois suffisamment pour entraîner un œdème du poumon avec dyspnée. On ne connaît pas le mécanisme exact de la douleur durant l'ischémie, mais il pourrait s'agir d'une stimulation nerveuse par les métabolites de l'hypoxie.

Symptomatologie

L'angor peut être une douleur vague, peu inquiétante mais peut rapidement devenir une intense sensation d'oppression précordiale. Elle est rarement décrite comme une vraie douleur. La gêne est le plus souvent ressentie derrière le sternum, bien que l'emplacement puisse varier. Elle peut irradier vers l'épaule gauche et la face interne du bras gauche, parfois jusqu'aux doigts ; vers le dos; dans la gorge, les mâchoires et les dents; et, parfois, à la face interne du bras droit. La douleur peut également être ressentie dans l'épigastre. La douleur de l'angor n'apparaît jamais au-dessus des oreilles ou en dessous de l'ombilic.

Un angor atypique (p. ex., avec des ballonnements, des gaz, des douleurs abdominales) peut survenir chez certains patients. Ces patients imputent souvent ces symptômes à une indigestion ; les éructations peuvent même sembler soulager les symptômes. D'autres patients présentent une dyspnée due à l'augmentation intense et réversible de la pression de remplissage du ventricule gauche qui accompagne souvent l'ischémie. La description du patient est souvent imprécise et il peut être difficile de déterminer s'il s'agit d'un angor et/ou d'une dyspnée. Les symptômes ischémiques demandant au moins une minute pour disparaître, les sensations brèves et fugaces indiquent rarement un angor.

Entre les crises et même pendant les crises d'angor, l'examen clinique peut être normal. Cependant, pendant les crises, la fréquence cardiaque augmente modérément, la PA est souvent élevée, les bruits du cœur sont assourdis et le choc de pointe est plus diffus. Le 2e bruit du cœur peut devenir paradoxal car l'éjection du ventricule gauche est prolongée en cas d'accès ischémique. Un 4e bruit du cœur est fréquent, et un 3e bruit du cœur peut aussi apparaître. Un souffle systolique apical méso- ou télésystolique aigu, non particulièrement intense, peut se produire si une ischémie localisée provoque un dysfonctionnement du muscle papillaire, qui provoque une régurgitation (insuffisance) mitrale.

L'angor est typiquement déclenché par un effort ou une émotion forte, ne dure généralement que de quelques minutes et cède avec le repos. La réponse à l'effort est habituellement prévisible, mais chez certains patients un effort toléré un jour peut déclencher un angor le lendemain, du fait des variations du tonus artériel. Les symptômes sont exacerbés lorsque l'effort fait suite à un repas ou se produit par temps froid ; le fait de marcher contre le vent ou le premier contact avec l'air froid après avoir quitté une pièce chauffée peut déclencher une crise. La sévérité des symptômes est souvent classée selon le degré d'effort déclenchant l'angor.

La fréquence des crises d'angor est variable, allant de plusieurs crises par jour à des épisodes occasionnels séparés par des intervalles libres de plusieurs semaines, mois ou années. Les attaques peuvent devenir de plus en plus rapprochées (angor crescendo) conduisant à un infarctus du myocarde ou à la mort ou diminuer progressivement et disparaître si une circulation collatérale suffisante se constitue, en cas d'infarctus de la zone ischémiée ou d'apparition d'une insuffisance cardiaque ou d'une claudication intermittente qui restreint l'activité.

L'angor nocturne peut survenir si un rêve entraîne des modifications importantes du rythme respiratoire, de la fréquence cardiaque et de la PA. L'angor nocturne peut également être un signe de défaillance du ventricule gauche, un équivalent d'une dyspnée nocturne. La position couchée augmente le retour veineux, étirant le myocarde et augmentant la tension pariétale, ce qui augmente les besoins en oxygène.

L'angor de décubitus est un angor qui se produit spontanément au repos. Il s'accompagne habituellement d'une fréquence cardiaque légèrement augmentée et parfois d'une PA élevée, augmentant les besoins en oxygène. Ces anomalies peuvent être la cause de l'angor de repos ou le résultat d'une ischémie induite par la rupture d'une plaque et la formation d'un thrombus. Lorsque l'angor n'est pas soulagé, les besoins myocardiques en oxygène non satisfaits augmentent plus encore rendant plus probable un infarctus du myocarde.

Angor instable

Comme les caractéristiques de l'angor sont habituellement prévisibles chez un patient donné, toute modification (c'est-à-dire, angor de repos, apparition récente d'angor, augmentation de l'angor) doit être considérée comme grave, en particulier quand l'angine de poitrine est sévère (c'est-à-dire, classe 3 ou 4 de la Canadian Cardiovascular Society). Ces modifications sont appelées angor instable et nécessitent un bilan et un traitement rapides.

Ischémie silencieuse

Le patient coronarien (en particulier diabétique) peut présenter une ischémie asymptomatique. L'ischémie silencieuse se manifeste parfois par des anomalies transitoires des segments ST et T, asymptomatiques, observées pendant la surveillance sur 24 h par Holter. Les examens isotopiques peuvent parfois documenter l'ischémie myocardique asymptomatique à l'effort physique ou intellectuel. L'ischémie silencieuse et l'angor peuvent coexister, survenant à des moments différents. Le pronostic dépend de la gravité de la coronaropathie.

Diagnostic

Signes fonctionnels

- Douleur angineuse typique : elle est caractérisée par ses : sièges, irradiations, qualité, intensité, évolution, facteurs aggravants ou atténuants. Elle est de siège rétrosternal en barre d’un pectoral à l’autre (le patient montre sa poitrine du plat de la main), parfois verticale, plus rarement précordiale. Elle irradie dans les deux épaules, les avant-bras, les poignets et les mâchoires, parfois dans le dos. Elle est constrictive (sensation « de poitrine serrée dans un étau »), angoissante (angor). Son intensité est variable : de la simple gêne thoracique à la douleur insoutenable, syncopale. Elle survient exclusivement à l’effort (ou équivalent), surtout la marche (mais aussi la défécation, les rapports sexuels…), en côte, par temps froid et contre le vent. Elle cède en quelques secondes (maximum 1 min) à la prise de trinitrine sublinguale. La douleur d’angor d’effort typique ne pose guère de problème de diagnostic différentiel.

- Douleur angineuse atypique : la douleur peut être atypique par son siège épigastrique ou limitée aux irradiations. La blockpnée d’effort, impossibilité de vider l’air lors de l’expiration, est un équivalent à différencier de la dyspnée. Les palpitations d’effort peuvent traduire l’existence d’un trouble du rythme d’origine ischémique. Les manifestations d’insuffisance ventriculaire gauche peuvent être observées si l’ischémie est étendue. Dans tous les cas, la survenue des signes à l’effort qui disparaissent à l’arrêt de l’effort a une grande valeur diagnostique (+++).

- Ischémie silencieuse d’effort : l'ischémie silencieuse d’effort est habituellement détectée par une épreuve d’effort (conventionnelle sur bicyclette ou tapis roulant, associée à une scintigraphie ou une échocardiographie) chez un patient dont les facteurs de risque (diabète, hérédité…), l’âge (> 45 ans) ou l’activité physique justifient sa recherche. Elle pose avant tout un problème de diagnostic (une épreuve d’effort peut être positive électriquement chez un sujet indemne de toute coronaropathie : faux positif). Lorsqu’elle est confirmée (en règle par deux examens concordant, épreuve d’effort et scintigraphie d’effort ou épreuve d’effort et coronarographie), les modalités de sa prise en charge sont comparables à celles de l’angor stable.

- Classification de l’angor en fonction de sa sévérité (classification canadienne : Canadian Cardiovascular Society CCS)

  • Classe 1 : les activités quotidiennes ne sont pas limitées. L’angor survient lors d’efforts soutenus, abrupts ou prolongés.
  • Classe 2 : limitation discrète lors des activités quotidiennes. L’angor survient à la marche rapide ou en côte (lors de la montée rapide d’escaliers), en montagne, après le repas, par temps froid, lors d’émotions, au réveil.
  • Classe 3 : limitation importante de l’activité physique. L’angor survient au moindre effort (marche à plat sur une courte distance, 100 à 200 m, ou lors de l’ascension à pas lent de quelques escaliers).
  • Classe 4 : impossibilité de mener la moindre activité physique sans douleur.

Examen clinique

Bien que souvent négatif, l’examen cardiovasculaire est systématique recherchant en particulier : un souffle aortique faisant évoquer une sténose aortique qui peut être responsable d’un angor en l’absence de lésion coronaire ;

  • un souffle vasculaire (carotides, fémorales…) qui témoigne d’une autre localisation de la maladie athéroscléreuse ;
  • une hypertension artérielle

 Plus généralement, l’interrogatoire et l’examen permettent d’évaluer la prévalence de la maladie qui survient plus volontiers en présence de facteurs de risque de l’athérosclérose :

  • hérédité ;
  • tabagisme ;
  • dyslipidémie (Low Density Lipoprotein (lipoprotéine de basse densité)
  • diabète ;
  • HTA ;
  • excès pondéral, stress, ménopause

Examens paracliniques

  • Électrocardiogramme
  • Électrocardiogramme d’effort
  • Scintigraphie myocardique de perfusion d’effort ou équivalent
  • Échocardiographie d’effort ou après dobutamine
  • Coronarographie
  • Scannographie

Remarque

Angor instable

Comme les caractéristiques de l'angor sont habituellement prévisibles chez un patient donné, toute modification (c'est-à-dire, angor de repos, apparition récente d'angor, augmentation de l'angor) doit être considérée comme grave, en particulier quand l'angine de poitrine est sévère (c'est-à-dire, classe 3 ou 4 de la Canadian Cardiovascular Society). Ces modifications sont appelées angor instable et nécessitent un bilan et un traitement rapides.

 

Source : Fondation suisse de cardiologie / MSD manuel /   Université Médicale Virtuelle Francophone